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關(guān)注女性陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡

作者：廖秦平　 北京大學(xué)第一醫(yī)院 2009-7-2

廖秦平 教授
       主要研究方向為婦科腫瘤學(xué)、女性生殖道感染、女性性醫(yī)學(xué)。擔(dān)任中華婦科腫瘤分會常委、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會副會長。

    微生態(tài)學(xué)是研究人類、動物和植物與自身定居的正常微生物群相互依賴、相互制約客觀關(guān)系的科學(xué)。近年來，隨著科技的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)微生態(tài)已成為一門獨立的邊緣學(xué)科，并日益受到人們的重視。
概念  微生態(tài)環(huán)境和女性健康息息相關(guān)
         在人體體表和與外界相通的腔道中，經(jīng)常寄居著對人體無損害作用的微生物，通稱為正常微生物群或正常菌群。其對人體有益無害，而且是必需的。一個健康成年人全身定殖的正常微生物總數(shù)高達1014個。在長期進化過程中，通過適應(yīng)、自然選擇，正常菌群不同種類之間，正常菌群與宿主之間，正常菌群、宿主和環(huán)境之間始終處于動態(tài)平衡狀態(tài)，形成一個相互依存、相互制約的系統(tǒng)。
          女性下生殖道為開放性腔道，是人體內(nèi)重要微生態(tài)區(qū)，正常情況下是以乳桿菌等優(yōu)勢菌為主組成的微生態(tài)系統(tǒng)。近年，人們研究了女性健康和病理狀態(tài)下的陰道微生態(tài)，如細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病和滴蟲性陰道炎等，證明陰道微生態(tài)是一個非常靈敏的系統(tǒng)，在受到內(nèi)源性和外源性因素影響時，很容易發(fā)生改變。
特點   陰道微生態(tài)環(huán)境影響疾病的發(fā)生
         女性解剖和生理結(jié)構(gòu)決定微生態(tài)環(huán)境  在女性外陰部位，兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口；陰道口閉合，陰道前后壁緊貼。女性陰道壁是由完整的復(fù)層鱗狀上皮細胞構(gòu)成它們能隨著體內(nèi)雌激 素水平的上升而不斷增殖、加厚，并隨內(nèi)分泌周期的變化而周期性脫落。陰道內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)分泌性腺體但分泌物可來自前庭大腺、尿道旁腺、宮頸黏液、子宮內(nèi)膜和 輸卵管等部位，甚至以“出汗”的方式從黏膜下層滲出。健康女性陰道分泌物層酸性，宮頸黏液栓呈堿性。這些解剖生理特點形成了自然的防御功能。
         陰道正常菌群狀態(tài)  陰道內(nèi)正常菌群是陰道微生態(tài)研究的核心內(nèi)容。早在1892年，Dederlein 首次發(fā)表了關(guān)于人類陰道微生態(tài)菌群的研究。后來人們發(fā)現(xiàn)健康女性的陰道菌群由多種厭氧菌和需氧菌構(gòu)成。目前，陰道分泌物中已分離到29種之多的微生物，其 中最重要的是乳桿菌，它在健康女性的陰道排出物標(biāo)本中分離率高達50%～80%。現(xiàn)已確定定植于正常陰道內(nèi)的微生物群主要由細菌、真菌、原蟲和病毒組成， 它們主要棲居于陰道的側(cè)壁黏膜皺褶中，其次是穹隆，部分在宮頸。細菌主要有革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌、革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌有大腸桿菌。正常狀態(tài)下，陰道內(nèi)厭氧菌與需氧菌的比例為5∶1，二者處于動態(tài)平衡狀態(tài)。此外，還有一些病原體，如活動彎曲桿菌、支原體及念珠菌等。
         在正常陰道菌群中，乳桿菌占優(yōu)勢。乳桿菌為革蘭陽性大桿菌，微需氧，但在厭氧環(huán)境下生長更好，最適生長溫度為35～38℃，每克陰道分泌物含有 107～108CFU乳桿菌。健康婦女陰道內(nèi)可分離出20多種乳桿菌。陰道內(nèi)正常存在的乳桿菌對維持陰道正常菌群起著關(guān)鍵的作用。陰道鱗狀上皮細胞內(nèi)的糖原經(jīng)乳桿菌的作用，分解成乳酸，使陰道局部形成弱酸性環(huán)境（pH ≤4.5 多在3.8～4.4），可以抑制其他寄生菌的過度生長。此外，乳桿菌通過替代、競爭排斥機制阻止致病微生物粘附于陰道上皮細胞。同時分泌過氧化氫、細 菌素、類細菌素和生物表面活性劑等抑制致病微生物生長，從而維持陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡。
         宿主和菌群間、菌群與菌群間的相互作用  宿主和菌群之間及菌群與菌群之間保持著一種協(xié)調(diào)、平衡的狀態(tài)。雌激素水平、月經(jīng)、妊娠和年齡等因素，會使陰道微生物群隨之發(fā)生一些改變，它們在生理范圍內(nèi)波動，有利于宿主適應(yīng)環(huán)境。月經(jīng)開始后需氧菌和兼性厭氧菌的活菌數(shù)不斷減少，直至比下次月經(jīng)前約少100 倍，而專性厭氧菌卻始終保持不變。隨著年齡的增加、衰老的出現(xiàn)，陰道的酸性環(huán)境被破壞，使白色假絲酵母菌、棒狀桿菌和乳桿菌減少，相反陰道內(nèi)B族鏈球菌、 金黃色葡萄球菌和大腸桿菌升高。
熱點  局部免疫
         女性生殖道局部免疫系統(tǒng)也屬于黏膜免疫系統(tǒng)，其中主要是陰道黏膜對微生物的免疫反應(yīng)，可分為非特異性免疫和特異性免疫。非特異性免疫主要包括屏障結(jié)構(gòu)、吞噬細胞及細胞因子，特異性免疫包括細胞免疫和體液免疫。
          近年來，陰道黏膜免疫已經(jīng)成為研究的熱點，體外實驗證實了人陰道上皮細胞是陰道局部免疫系統(tǒng)的重要成員之一，它能分泌許多細胞因子，如TNF-α、IL-10、IL-2和IL-8等，它們直接參與陰道的免疫活動。
手段  陰道微生態(tài)評價體系
         陰道微生態(tài)評價體系常常通過描述陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、機體炎性反應(yīng)和原因菌等形態(tài)學(xué)等方面并結(jié)合陰道pH值、過氧化氫、白細胞酯酶等功能性指標(biāo)對陰道微生態(tài)環(huán)境進行全面評價。以上任何一項指標(biāo)出現(xiàn)異常均可診斷微生態(tài)失調(diào)。
         以往陰道感染診斷和治療的核心為病原微生物，而對陰道局部的微生態(tài)環(huán)境平衡并未重視，從而導(dǎo)致一些陰道感染反反復(fù)復(fù)難以治愈。
         微生態(tài)評價體系可以快速診斷臨床常見的陰道炎癥，如細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病及混合性感染等，同時還可以對目前臨床上有白帶增多、外陰瘙癢等癥狀但無特殊病原菌、現(xiàn)有方法難以診斷的陰道炎癥患者進行微生態(tài)評價，從而達到指導(dǎo)臨床治療的目的。在診斷疾病的同時，通過菌群和功能檢測能快速給臨床醫(yī)生 以預(yù)見性的提示不但可以減少因癥狀消失而停止治療的“表面”治愈，而且避免因有癥狀而反復(fù)持續(xù)用藥的過度治療，還能客觀指導(dǎo)臨床治療，評估預(yù)后，使臨床 治療真正做到有據(jù)可依。微生態(tài)評價體系提供了新的治療理念，即從以往殺滅微生物為主的治療理念過渡到增加益生菌、恢復(fù)陰道正常微生態(tài)環(huán)境為目的的新型治療理念。
方向  微生態(tài)治療
        微生態(tài)治療包括兩方面內(nèi)容：合理使用抗生素和微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用。微生態(tài)調(diào)節(jié)劑包括益生菌、益生元和合生劑。
        益生菌是含活菌和（或）包括菌體組分及代謝產(chǎn)物的死菌的生物制品經(jīng)口或其他黏膜投入旨在黏膜表面處改善微生物與酶的平衡或刺激特異性與非特異性免疫。益生元是一種不被消化的通過有選擇地促進一種或幾種細菌生長和（或）活性而對宿主產(chǎn)生有益作用的食物成分，如果寡糖、菊糖、半乳寡糖及大豆寡糖等。合生劑是指益生菌與益生元混合制品其作用相得益彰。
        陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體四大生態(tài)系統(tǒng)中較為復(fù)雜的系統(tǒng)，也是研究較為清楚的一個系統(tǒng)。它包括許多方面，無論內(nèi)外因素的變化均可以影響其微生態(tài)平衡。臨床上常見的許多婦科感染性疾病都存在明顯的陰道微生態(tài)系統(tǒng)失衡。了解并關(guān)注陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡，對婦科感染性疾病的治療有著重大意義。